《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》

宣传解读20问

省专项行动联席会议办公室

编者按：今年4月10日，省人民政府第6次常务会议审议通过了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（以下简称《办法》），省政府以第284号令向社会予以公布，并于6月1日起正式施行。为进一步贯彻落实《办法》，掀起学法用法高潮，树立监督执法权威，着力营造全社会共同参与监督的浓厚氛围，切实维护广大参保人员合法权益，省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动联席会议办公室就《办法》出台背景、重大意义、制定过程、主要内容等社会关注的问题，编制了宣传解读“20问”材料，下发各市、县（市、区）参照使用。

一、制定出台《办法》的背景是什么？

答：党的十九大强调“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”，明确了今后一个时期社会保障体系建设和医保改革发展的方向。要不断推动医保事业持续健康发展，必须强化医保法治建设，运用法治思维和法治手段，管好用好老百姓“看病钱”、“救命钱”。

一是健全完善多层次医疗保障体系的重大举措。医疗保障涉及广大人民群众切身利益，是一项重要民生工程，是解决“病有所医”重要保障。省委、省政府一直高度重视医保工作,在医保领域进行了一系列重点改革，取得明显成效。我省自1999年起实施城镇职工基本医疗保险，2007年起实施城镇居民基本医疗保险，目前已实现全覆盖，医保基金收支基本平衡。但是，由于基本医保覆盖人群多、业务涉及范围广、医疗需求增长迅速，加之现行医疗保险法律制度尚不完备，医疗保险监督管理不够严密等原因，违法违规行为依然屡禁不止。为促进医疗保险制度持续健康发展，有必要通过立法，进一步强化基本医疗保险监督管理。

二是维护医保基金安全的迫切需要。自医疗保险制度实施以来，全省各类医保部门积极贯彻实施国家和省医保监督管理规定，对医保协议医疗机构、药店以及个人违反医保规定的行为进行查处。但各类违规行为很难杜绝，对医保基金的安全形成了冲击，也造成了很坏的社会影响。由于缺乏对各类医保基金监督管理的依据以及严重违规行为的制约手段，迫切需要通过立法加强管理，保障医保基金安全完整，保障参保人员合法权益。

三是推动医疗保险规范执法、公正执法的有力保障。由于基本医保覆盖人群广，基金体量大，协议机构多，医保监管的涉及面广、风险点多，除了通过政策文件明确医保支付范围以外，在执法中还需要根据卫生、物价等相关部门的文件，以及医疗行为的性质作出判断，确定是否属于骗保、违规结算行为。目前，由于缺乏统一的衡量标准，造成在行政执法中的自由裁量度较大。通过立法，对监督检查的范围、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定，有利于明确执法分工，规范执法程序，更公正的做出处理决定，切实做到的有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。

二、制定《办法》的主要思路是什么？

答：立法过程中，主要遵循了以下立法思路：

一是处理好一般法与特别法的关系。基本医疗保险是社会保险领域中的一小部分，社会保险领域的基本法是《社会保险法》。基本医疗保险的发展与监管，除涉及《社会保险法》外，还涉及如《药品管理法》《执业医师法》《突发事件应对法》《价格法》等诸多行业法律规定。本《办法》的制度设计，主要是依据《社会保险法》，对基本医疗保险监督管理进行拾遗补缺，对行业法律已有明确规定的，不再重复规定。

二是贯彻落实上位法，体现地方特色。《社会保险法》是全国人大常委会制定的第一部社会保险制度的综合性法律，是我们党和政府履行“让人人享有社会保障”承诺的法律保证，对于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，具有重大意义。该部法律明确国家建立基本养老、基本医疗和工伤、失业、生育等社会保险制度，并对各项社会保险制度的内涵和外延等作出原则规定。《办法》重点在上位法规定的制度框架内，细化原则内容，把参加基本医疗保险人员的合法权益落到实处，体现出安徽特色。

三是坚持问题导向、补足短板。针对基本医疗保险领域出现的新情况新问题，从着重解决参保人员十分关注的突出问题入手，紧贴社会保障、基本医疗保险领域最新政策精神，创设相关制度或者细化规定，将实践中成功经验予以制度化，上升为立法规定。

四是强化服务与监管。按照加强和创新社会管理的需要，进一步发挥各监督主体的作用，强化政府、行业主管部门、经办机构对参保人员的服务与监管职责。

三、制定《办法》的依据是什么？

答：主要依据《社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《劳动保障监察条例》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等法律、法规和国务院文件，同时参考《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等规范性文件，并借鉴湖南、上海、河北、青岛、天津等地关于基本医疗保险监督管理的立法经验，结合本省实际，制定《办法》。

四、《办法》的主要特点是什么？

答：《办法》经过合法性审查、公众参与、调查研究、部门协调、专家论证等立法程序的精心打磨，既充分体现了科学性、针对性、现实性，又较好兼顾了时代性、创新性、前瞻性。主要表现为：

一是适用范围全。《办法》遵循党的十九大对加强社会保障体系建设提出的新要求，紧跟国家改革步伐，并结合医保改革发展方向及我省医保改革实际，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门，负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作，将职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全部纳入适用范围。同时，明确职工医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理，参照本办法执行。

二是监管范围广。《办法》结合医疗保险业务范围和业务环节，对医疗保险基金“收、支、管、用”实施全口径监管，对基金的足额征收、合规使用和规范管理等方面做出全面规范。在监管对象上，不仅包括参保单位、参保人员和协议医疗机构、药店，还强调了对医保行政部门和经办机构及其工作人员的监督，规范医保服务行为和医保部门管理行为。

三是监管内容细。《办法》不仅规定了相关单位、人员的权利和义务，还对医保违法违规行为进行梳理、归纳，并作出了较为全面和具体的规定，全文禁止性条款达35项。《办法》突出监管重点，紧紧抓住就医与购药两个重要环节中涉及的主体——协议医疗机构、协议药店，对挂床住院、虚假治疗、过度治疗和串换药品等违法违规行为，分别对协议医疗机构和协议零售药店作出13项和6项禁止性规定，从制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。

四是监管方式新。《办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题，创新监管方式，体现制度防、人防、物防和技防的有机结合，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位、广覆盖的监管。《办法》突出以推进医保智能监管为目标，把监管触角从事后向事前、事中前移，实施事前、事中、事后的全程监督。

五是惩处规定明。《办法》专设法律责任一章，对不同对象、不同形式的违法违规行为均明确和细化了法律责任。对骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2到5倍的罚款；对协议医疗机构、协议药店违反本办法有关规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1到6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议；涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处。同时，《办法》对医保行政部门、经办机构和其他部门及其工作人员的法律责任作了相应规定，明确处分内容。

五、《办法》颁布实施的重要意义？

答：《办法》是我省第一部基本医疗保险政府规章，填补了我省医疗保险制度法制建设空白，也是继上海、湖南、天津、河北等省、市之后，第5个出台省级政府规章的省份。虽然启动稍晚，但工作推进力度大、进程快，对推动建立我省医保监管长效机制，推进我省医保事业持续健康发展具有重要意义。

一是有力促进了医疗保障体系建设。我省基本医疗保险制度已基本实现了从广覆盖到全覆盖转变，保障水平不断提高，而如何保障基金安全运行是医疗制度体系健全完善的重要内容。《办法》的实施，促进解决我省监管体系不健全、监督管理规定层级过低、监管范围过窄、执法裁量不统一等一系列长期想解决而未解决的问题。

二是有力促进了医疗保险基金风险防范。近年来，全省各地不断研究加强对各类骗取基金行为的处置，也取得了一定的成效，但医疗费用不合理增长问题仍然突出，控费形势依然严峻。《办法》梳理、归纳了违法违规的禁止性行为，明确应当严格查处各种骗保行为，更有力地促进了医保基金风险防控。

三是有力促进了医保监管依法治理体系的建立。由于医保监管制度不完备、监管不够严密等原因，医保领域违法违规屡禁不止，《办法》的出台，促进了我省医保监管法治建设，规范医疗保险各方主体行为，运用法治思维和法治手段管好用好老百姓“看病钱”，有力促进了医保监督体系的建立。

四是有力促进了医疗保险管理执法规范。《办法》对监督检查的范围、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定，有利于明确执法分工，规范执法程序，更公正的做出处理决定，切实做到的有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。

五是有力促进了形成监管合力。《办法》明确了部门职责，有效加强了部门间联动，形成监管合力。完善了医保经办机构和协议机构之间的协商谈判机制，强化了协议机构准入和退出管理，加强了不同协议机构间的横向比较，促进协议机构主动加强医疗服务管理，变“要我管理”为“我要管理”， 增强协议机构主动控费的自觉性。

六、《办法》的框架如何制定？

答：《办法》分总则、参保与缴费、服务与管理、监督检查、法律责任、附则6章，共40条。

七、《办法》的适用范围是什么？

答：《办法》适用于本省行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。其中，城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）。

八、《办法》对各监督主体的职责作何规定？

答：监督主体的职责主要从三个方面进行规范：

一是明确县级以上人民政府统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作。

二是根据国家机构改革有关精神，明确县级以上人民政府承担基本医疗保险行政管理职责的部门（以下简称医保行政部门），负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作。明确县级以上人民政府有关部门在各自职责范围内，负责有关的基本医疗保险监督管理工作。

三是明确基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险服务工作。

九、《办法》对监管方式有何创新？

答：一是细化了监督检查的方式，明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管。二是明确承担基本医疗保险行政管理职责部门的监管职责和监管措施。三是明确财政、审计等部门的监管职责。四是突出行政监管与社会监督相结合。

十、《办法》针对“套保”“骗保”等行为作何制度设计？

答：《办法》主要从四个方面进行规范：

一是明确规定不得有哪些行为。如协议医疗机构及其人员不得为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，不得采取挂床住院、分解住院、叠床住院、虚假住院、虚假治疗等一系列违规手段骗取基本医疗保险基金。

二是明确规定了用人单位、参保人员、协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、医保行政部门违反本办法的法律责任，对“套保”“骗保”等行为明确规定了相应处罚措施。

三是细化了监督检查的方式，明确采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查相结合的方式加强监管，明确医保行政部门的监管职责和监管措施，明确财政、审计等部门的监管职责。

四是突出行政监管与社会监督相结合，建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。

十一、投保义务人或法定受益人的哪些行为属于医疗保险欺诈行为？

答：医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险；出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。

十二、社保经办机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为？

答：社保经办机构是指在整个社保运行过程中主管医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：骗取或者协助他人骗取基本医疗保障待遇。

十三、协议医疗机构及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为？

答：协议医疗机构的欺诈行为主要包括：使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金。

十四、协议药店及其工作人员的哪些行为属于医疗保险欺诈行为？

答：协议药店的欺诈行为主要包括：编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

十五、《办法》对社会监管作出了哪些具体的规定？

答：《办法》突出了行政监管与社会监督相结合，力争织牢织密监管网，进一步形成监管合力。《办法》在第四章的第二十七、二十九、三十条中规定应建立基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度，及时向社会公布违法失信行为；引入基本医疗保险守法第三方评价、聘请社会监督员等方式参与监督；建立基本医疗保险违法违规行为举报投诉奖励制度，鼓励支持社会各方参与监督。

十六、《办法》对进一步完善法律责任方面有何规定？

答：近年来，基本医疗保险方面“令行禁不止”的情况时有发生，法律责任缺失是个重要原因。因此，《办法》在第五章中针对前章设定的禁止性规范，紧紧依据社会保险法、行政处罚法等法律，专设法律责任一章，对用人单位、参保人员违反本办法的行为明确法律责任；对协议医疗机构、协议药店、经办机构及其工作人员、承担基本医疗保险行政管理职责的部门违反本办法的行为明确法律责任。法律责任的进一步明确，有效保障了《办法》的立法宗旨、实施落实、规范引导等法律功能的实现。

十七、《办法》对参保与缴费进行哪些规范？

答：为保证基本医疗保险扩大覆盖面、加强基金征缴稽核力度，做到应收尽收，《办法》分别从规范用人单位及其参保人员的参保缴费行为、基本医疗保险经办机构的规范核定缴费基数、基本医疗保险基金征收机构的依法足额征收基金等方面，作出细化规定。同时，针对“重复参保”问题，《办法》明确规定:已参加职工基本医疗保险的人员在保期间，不再参加城乡居民基本医疗保险。居住地与户籍地不一致的城乡居民可以选择一地参加城乡居民基本医疗保险；已在一地参加城乡居民基本医疗保险的，不得在另一地同期参保。

十八、《办法》对协议医药机构的服务与管理作何规定？

答：为加强对协议医疗机构、协议零售药店的协议管理，《办法》规定经办机构应当按照平等自愿、协商一致的原则，与符合条件的医疗机构、零售药店签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。《办法》还对协议医疗机构及其人员提供的基本医疗保险医疗服务、协议药店及其人员提供的基本医疗保险药品销售服务，以及经办机构履行基本医疗保险经办服务职责等行为予以详细规范。

十九、欺诈骗取医保基金除承担《办法》规定的法律责任外，是否承担刑事责任？

答： 2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。

二十、如何确保《办法》有效贯彻落实？

答：为尽快形成政府领导、部门联动、依法监管、违法必究的监管体制，确保《办法》落地生根，一要开展专题普法宣传，提高社会公众对《办法》的知晓度。在全省范围内组织专门基本医疗保险监督管理业务培训，确保相关人员全覆盖。二要优化再造监管流程，对既有的相关配套政策和行政执法流程进行完善。同时，确保需要新出台的配套政策及时跟进。三要主动接受监督管理，及时动态调整权责清单和公共服务清单，统筹优化相关政务服务事项实施清单。按照《办法》监管措施认真履职尽责，秉公执法的同时，主动接受监督，让权力在阳光下运行。